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新葡的京集团3512vip双向转诊(上转)单

发布时间:2020-08-26

新葡的京集团3512vip双向转诊(上转)单

(基层医疗机构存根)

姓名        性别   年龄    健康档案号           

联系电话             转往医疗机构   新葡的京集团3512vip   

费别(居民医保、职工医保、自费、其他)

转诊医生签名:              转诊日期:   年   月   日

                                                                     

 

新葡的京集团3512vip双向转诊单

(凭此单免挂号费)

姓名        性别   年龄    健康档案号           

联系电话             转往医疗机构   新葡的京集团3512vip      

费别(居民医保、职工医保、自费、其他)

病情摘要:

 

 

注意事项:

 

 

基层医疗机构联系电话:

 

 

基层医疗机构名称(盖章)

转诊医生签名

 

 

转诊日期:   年  月  日

长沙市救护车免费接住院病人,联系电话:84911120(市一急救电话)

 

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